コーヒー生豆　ご注文フォーム

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お客様の住所２
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お客様の電話番号	※
お客様のe-mailアドレス	※
ご購入商品１	※	下から選択してください 生豆　コロンビア・スプレモ　　　（１Ｋｇ） 　　1,280円 価格に消費税は含まれています。
ご購入個数	※	１　個 　２　個 　３　個 　４　個 　５　個 　６　個 　７　個 　８　個 　９　個 １０　個
商品合計金額
送　　　料		送料一覧表参照
お支払い方法	※	代金引換　クレジットカード先払い振込
先払い振込：　指定の銀行口座又は郵便口座にお振り込み後、メール又はFAXでご連絡ください。振込確認後、商品を発送します。振込手数料はお客様負担です。 代金引換：　商品と引換えに代金をお支払いください。代引き手数料が必要です。 カード：VISA等のカードで引き落としできます。審査結果によりご利用になれない場合がございます。
クレジットカードに関する情報の入力 カード種類 ※ 以下よりお選び下さい。 Nicos VISA Master JCB Million Diners DC UC カード カード明細をお客様へ発送いたしておりませんのでお願い致します。 カード番号 ※ --- 例：1234-5678-9012-3456 または、 1234-567890-12345 など カード有効期限 ※ 年 月 例：2000 年 2月 または、99年11月 など カード名義人 ※ 例：TARO OTA または、オオタ　タロウ　などカードの刻印通りに セキュリティーコード クレジットカード裏面のご署名欄に記載された 下3桁(一部のカードは表面の4桁)の数字のことです。
商品お届け希望日		月 日
商品お届け時間帯		希望なし 午前中 １２時〜１４時 １４時〜１６時 １６時〜１８時 １８時〜２０時 ２０時〜２１時
連絡事項等